ニッテルコミュニケーションズ
 
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データ通信お申し込みフォーム

ニッテル「ケアンズ店限定ポケットWiFi PCデータ通信サービス」の申込みフォームです。
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● 「※」印は入力必須項目ですので必ず入力してください。
● 半角カナはご使用にならないようご注意ください。
プランの選択
レンタル機種
Huawei E5372T
※数に限りがございます、ご了承ください
データ容量 1GB
※1GB以上ご希望の場合は、画面下部「ご連絡事項」にご記入ください。
ご利用希望開始日・日数 開始日:

ご利用日数: 日間
※通信機器のお引き渡しは、月〜金(土日祝日除く)となっております。
※11日間以上ご利用希望の場合は、画面最下部「ご連絡事項」にご記入下さい。
※利用終了日から3日以内にご返却がない場合は、1日あたり$10の利用料金を追加でご請求いたします。
※開始日までに4日をきりますとオンラインでのお申込みはできません。あらかじめご了承下さい。

受け取り場所 ニッテルケアンズ店
※弊社ケアンズ店のみでの受け渡しとなります。map

個人情報の入力
●お客様の個人情報はSSLセキュリティシステムで保護されます。
ご契約者氏名(漢字) 姓 : 名 :
例 ) 山田 太郎
例)にってる 太郎
ご契約者氏名(ローマ字) 姓 : 名 :
例 ) YAMADA TARO
例)Nittel Taro
性別 男性
女性
 
生年月日
※18歳未満の方が、当サービスをご利用される場合、ご契約者は保護者やご兄弟等、ご成年者とさせていただきます
例)1975年1月1日
パスポート番号
(もしくは日本の免許証番号
[国際免許は除く])
例)TY123456
メールアドレス 例)****@nittel.net
メールアドレス確認 お間違いの無いように
日本の郵便番号 - 例)000-0000
日本の住所 例)東京都港区芝大門○○−○○
日本の住所(カナ) 例)トウキョウトミナトクシバダイモン
日本の連絡先電話番号 例)03-0000-0000
日本の緊急連絡者名    ご関係 例)ニッテル次郎
日本の緊急連絡者名(ローマ字) 例)Nittel Jiro
日本の緊急連絡先電話番号
※市外局番からご記入ください
例)03-1111-1111
オーストラリアの郵便番号
例)2000
オーストラリアの住所 例)Suite50, Level 5, 650 George St. Sydney NSW
オーストラリアの電話番号 例)0412-2222-2222
ご利用者氏名
(ご契約者と同じなら空欄のままで結構です)
(漢字) 姓: 名:
(ローマ字) 姓: 名:
メールアドレス:
電話番号:
ご契約者との続柄:   例:息子、娘、夫、妻、兄弟

お支払方法
●クレジットカードをお持ちでない方はお申し込みできません。
●クレジットカード情報はSSLセキュリティシステムによって保護されます。
お支払方法 クレジットカード  
クレジットカードの種類 VISA Master JCB AMEX Diners
VISA MASTERS JCB AMEX DINERS
 
クレジットカード名義人 例)NITTERU TARO
カードの所有者 本人  
クレジットカード番号 - - -  
セキュリティー番号(CVV2)
※クレジットカードの裏面、自署欄にある数字終わり3〜4桁の番号です
セキュリティー番号(CVV2)とは
 
有効期限 月まで  
クレジットカード承認 ※クレジットカード利用を承認してください。承認されない場合は、契約できません。
承認する 承認しない

その他確認事項

※契約規約を必ずお読みください。同意されない場合は、契約できません。
ニッテル「ケアンズ店限定ポケットWiFi PCデータ通信サービス」 ご利用規約
2014年8月1日 改訂

契約規約の同意 本規約へ同意する 同意しない
ご連絡事項 ※ご希望、ご要望がありましたらご記入ください。

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