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データ通信お申し込みフォーム

ニッテル「PCデータ通信サービス」の申込みフォームです。
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プランの選択
レンタル機種
USBモデム(最低契約期間1ヶ月)
ポケットWiFi(最低契約期間3ヶ月)
※レンタル料金は無料。( ) 内は最低契約期間
※ポケットWiFiは数に限りがございます、ご了承ください
ご使用OS
※OSがお分かりにならない方は不明を選択してください。
折り返しこちらから確認のご連絡させていただくことがあります。
データプラン
ご利用希望期間 開始日: 日 〜 終了日:
※通信機器のお引き渡しは、月〜金(土日祝日除く)となっております。
※開始日までに4日をきりますとオンラインでのお申込みはできません。郵送をご希望の場合は、お届けに4〜5日(土日祝日を除く)の日数を頂いております。あらかじめご了承下さい。

受け取り場所
※郵送をご希望の方は選択ボックスから「オーストラリア郵送」を選択し、郵送先を入力してください。 郵送の場所は、郵送料$16.5(税込)を別途いただきます。
郵送先
※郵送希望の方のみ
ご入力ください

郵送先種別:
郵送先宛名:
郵送先住所:
※留学エージェントに郵送をご希望の場合は、必ず先方にその旨をご連絡お願いします。ホームスティ先の場合は宛名にファミリー名もご入力をお願いします。 ホテルやバックパッカーへの郵送は出来ませんので予めご了承くださいませ。
郵送先電話番号:

個人情報の入力
●お客様の個人情報はSSLセキュリティシステムで保護されます。
ご契約者氏名(漢字) 姓 : 名 :
例 ) 山田 太郎
例)にってる 太郎
ご契約者氏名(ローマ字) 姓 : 名 :
例 ) YAMADA TARO
例)Nittel Taro
性別 男性
女性
 
生年月日
※18歳未満の方が、当サービスをご利用される場合、ご契約者は保護者やご兄弟等、ご成年者とさせていただきます
例)1975年1月1日
パスポート番号
(もしくは日本の免許証番号
[国際免許は除く])
例)TY123456
メールアドレス 例)info@nittel.net
メールアドレス確認 お間違いの無いように

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配信を希望する 配信を希望しない
※「希望しない」を選択した場合でも、契約・サービスに関するメールは配信されます。
 
日本の郵便番号 - 例)000-0000
日本の住所 例)東京都港区芝大門○○−○○
日本の住所(カナ) 例)トウキョウトミナトクシバダイモン
日本の連絡先電話番号 例)03-0000-0000
日本の緊急連絡者名    ご関係 例)ニッテル次郎
日本の緊急連絡者名(ローマ字) 例)Nittel Jiro
日本の緊急連絡先電話番号
※市外局番からご記入ください
例)03-1111-1111
オーストラリアの郵便番号
例)2000
オーストラリアの住所 例)Suite50, Level 5, 650 George St. Sydney NSW
オーストラリアの電話番号 例)0412-2222-2222
通話明細発送 希望する:月額$5.50(税込)
希望しない:オンライン <<WebBill>> にて閲覧

※通話明細発送をご希望の場合は、宛先のご入力をお願いします。

※下のボタンを押すと、ボタンに対応した住所が自動で入力されます。
※日本、オーストラリアにご入力した以外の住所に発送をご希望の場合は、直接ご入力をお願いします。
   

住所:      
郵便番号:
 
ご利用者氏名
(ご契約者と同じなら空欄のままで結構です)
(漢字) 姓: 名:
(ローマ字) 姓: 名:
メールアドレス:
電話番号:
ご契約者との続柄:   例:息子、娘、夫、妻、兄弟

お支払方法
●お支払方法に関係なく、クレジットカードをお持ちでない方はお申し込みできません。
●クレジットカード情報はSSLセキュリティシステムによって保護されます。
お支払方法  
口座自動振替依頼書
※確認のみ
※銀行口座自動振替をご選択の場合は口座自動振替依頼書 - Direct Debit Request Form 日本語訳の見本)のご提出が必要です。ご記入の上、シドニー店へ郵送、または、FAX 02-9264-0733までお送り下さい。
 
クレジットカードの種類 VISA Master JCB AMEX Diners
VISA MASTERS JCB AMEX DINERS
 
クレジットカード名義人 例)NITTERU TARO
カードの所有者 本人  
クレジットカード番号 - - -  
セキュリティー番号(CVV2)
※クレジットカードの裏面、自署欄にある数字終わり3〜4桁の番号です
セキュリティー番号(CVV2)とは
 
有効期限 月まで  
クレジットカード承認 ※クレジットカード利用を承認してください。承認されない場合は、契約できません。
承認する 承認しない

その他確認事項

※契約規約を必ずお読みください。同意されない場合は、契約できません。
ニッテル「PCデータ通信サービス」 ご利用規約
2010年12月1日 改訂

契約規約の同意 本規約へ同意する 同意しない
ご連絡事項 ※ご希望、ご要望がありましたらご記入ください。

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