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データ通信お申し込みフォーム

ニッテル「日本受取USBモデムサービス」の申込みフォームです。
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プランの選択
レンタル機種
USBモデム(最低契約期間1ヶ月)
※レンタル料金は無料。( ) 内は最低契約期間
ご使用OS
※OSがお分かりにならない方は不明を選択してください。
折り返しこちらから確認のご連絡させていただくことがあります。
データプラン
ご利用希望期間 開始日: 日 〜 終了日:
※ 開始日までに4日をきる場合は、jp_uketori@nittel.netまでご連絡ください。
受け取り場所 日本郵送
※「日本の住所」へ郵送させていただきます。 ※日本への郵送料は無料です。
渡豪後滞在予定地
「その他」の場合:

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ご契約者氏名(漢字) 姓 : 名 : 例)にってる 太郎
ご契約者氏名(ローマ字) 姓 : 名 : 例)Nittel Taro
性別 男性 女性  
生年月日
※18歳未満の方が、当サービスをご利用される場合、ご契約者は保護者やご兄弟等、ご成年者とさせていただきます
例)1975年1月1日
パスポート番号
(もしくは日本の免許証番号
[国際免許は除く])
例)TY123456
メールアドレス 海外のネットカフェでも利用できるヤフーメールなどのウェブメールアドレスを取得することをお勧めします。

※確認のためもう一度Eメールアドレスを入力してください。

※お申し込み後、オーダー確認メールを送信しますので、
お間違いのないようお願いします。
例)info@nittel.net

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日本の郵便番号 - 例)000-0000
日本の住所  
日本の住所(カナ)  
日本の連絡先電話番号 例)03-0000-0000
日本の緊急連絡者名    ご関係  
日本の緊急連絡者名(ローマ字)  
日本の緊急連絡先電話番号
※市外局番からご記入ください
例)03-1111-1111
オーストラリアの住所  
オーストラリアの連絡先電話番号
※市外局番からご記入ください
 
●ご契約者とご利用者が異なる場合は、左のチェックボックスにチェックを入れ、ご利用者のお名前を、下記テキストボックスにご記入下さい。
ご利用者氏名
(ご契約者と同じなら空欄のままで結構です)
(漢字) 姓: 名:
(ローマ字) 姓: 名:

お支払方法
●お支払方法に関係なく、クレジットカードをお持ちでない方はお申し込みできません。
●クレジットカード情報はSSLセキュリティシステムによって保護されます。
お支払方法 クレジットカード ※その他のお支払い方法への変更はオーストラリア入国後にご変更願います。
クレジットカードの種類 VISA Master JCB AMEX Diners
VISA MASTERS JCB AMEX DINERS
クレジットカード名義人 例)NITTERU TARO
カードの所有者 契約者本人
※契約者ご本人の名義のクレジットカード情報をご入力下さい
クレジットカード番号 - - -
セキュリティー番号(CVV2)
※クレジットカードの裏面、自署欄にある数字終わり3〜4桁の番号です
セキュリティー番号(CVV2)とは
有効期限 月まで
クレジットカード承認 ※クレジットカード利用を承認してください。承認されない場合は、契約できません。
承認する 承認しない

その他確認事項

※契約規約を必ずお読みください。同意されない場合は、契約できません。
ニッテル「PCデータ通信サービス」 ご利用規約
2010年12月1日 改訂

契約規約の同意 本規約へ同意する 同意しない
ご連絡事項 ※ご希望、ご要望がありましたらご記入ください。




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