ニッテルコミュニケーションズ
 
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レンタル携帯電話お申し込みフォーム

シンガポールから日本への一時帰国用「携帯レンタル」の申込みフォームです。
このページはSSL(Secure Socket Layer)技術によって保護されているため、安全に情報を送信できます。
必要事項をご記入の上、「情報送信する」ボタンを押してください。

● 「※」印は入力必須項目ですので必ず入力してください。
● 半角カナはご使用にならないようご注意ください。
プランの選択
シンガポール出発日
(ご利用開始日)
▼ シンガポール出発日とシンガポール到着日を基準にレンタル日数を算出します。
シンガポール到着日
(ご利用終了日)
ご利用機種
レンタル台数
 
レンタル日数
プラン
台数
---------------
------------------
レンタル料金
盗難損害補料金
消費税
---------------
------------------
合計

※PORTUS携帯電話の通話料金は別途かかります。

個人情報の入力
●お客様の個人情報はSSLセキュリティシステムで保護されます。
ご契約者氏名(漢字) 姓 : 名 :
例)にってる 太郎
ご契約者氏名(ローマ字) 姓 : 名 :
例)Nittel Taro
法人名  
性別 男性
女性
 
生年月日
※18歳未満の方が、当サービスをご利用される場合、ご契約者は保護者やご兄弟等、ご成年者とさせていただきます
例)1975年1月1日
メールアドレス 例)info@nittel.net
メールアドレス確認 お間違いの無いように
シンガポール住所 9 Sengkang Square
#09-12
Singapore 545075
携帯電話お届け先
※上記住所と異なる場合に記入
 
昼間連絡先
電話番号
 
パスポート番号  

お支払方法
●お支払方法に関係なく、クレジットカードをお持ちでない方はお申し込みできません。
●クレジットカード情報はSSLセキュリティシステムによって保護されます。
お支払方法
※クレジット決済になります
 
クレジットカードの種類 VISA Master  
クレジットカード名義人 例)NITTERU TARO
クレジットカード番号 - - -  
セキュリティー番号(CVV2)
※クレジットカードの裏面、自署欄にある数字終わり3〜4桁の番号です
セキュリティー番号(CVV2)とは
 
有効期限 月まで  
クレジットカード承認 ※クレジットカード利用を承認してください。承認されない場合は、契約できません。
承認する 承認しない

その他確認事項

※契約規約を必ずお読みください。同意されない場合は、契約できません。
「携帯レンタル」サービス ご利用規約
2012年11月28日開始

契約規約の同意 本規約へ同意する 同意しない
ご連絡事項 ※ご希望、ご要望がありましたらご記入ください。




※上のボタンをクリックするとお客様の入力内容確認画面にジャンプします。このボタンをクリックしてもご注文はまだ確定されません。